Žádost o přijetí Janovice

Jméno a příjmení žadatele

Datum narození

Státní příslušnost

Trvalé bydliště

Kontaktní adresa

Kontaktní osoba

E-mail

Telefon

Mám zájem o přijetí

Ihned nebo v nejbližší době Později

Očekávaný termín přijetí

Další sdělení

Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Tímto prohlašuji, že v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, souhlasím se zpracováním (shromažďování, používání, uchovávání, třídění, předávání a ukládání, včetně archivace a skartace) osobních údajů pro účely poskytování sociální služby. V případě že splňuji podmínky přijetí, ale vybraná sociální služba se mnou v současné době z kapacitních důvodů nemůže uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby, žádám o zařazení do evidence žadatelů o přijetí. Dále prohlašuji, že veškeré mnou uvedené údaje jsou pravdivé a žádnou podstatnou skutečnost, která by měla vliv na přijetí nebo na poskytování sociální služby jsem nezamlčel/a. Pokud dojde v údajích uvedených v žádosti o přijetí ke změně, tuto neprodleně oznámím. Jsem si vědom/a, že poskytnutí souhlasu je dobrovolné a mohu jej kdykoli odvolat, stejně jako že uvedení nepravdivých údajů nebo odvolání souhlasu se zpracováním osobních údajů bude mít za následek nepřijetí do sociální služby.